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医疗成本如何成为美国的潜伏危机?

各位《华尔街见闻》的听众大家好,我是肖恩,来自微信公众号“肖恩大侠”。我的本职工作是从事医疗健康领域的风险投资与私募股权投资及产业并购。

今天我给大家介绍一本2008年中信出版社的《医疗改革的经济学》,书的作者曾是日本的一位执业医生,名字叫俞炳匡,是哈佛大学医疗政策管理学的硕士,约翰·霍普金斯大学医疗经济学的博士。

作者曾任斯坦福大学医疗政策中心研究员,从事养老制度的国际比较研究;曾任美国卫生部疾病管理预防中心经济学专家,从事医疗经济学的研究和评估。

虽然距离书的出版已有十年时间,但在当时时点作者非常期望通过欧美和日本及其他国际数据的比较和分析引出更多思考,给当局的医疗改革提供建议和思路。

医疗改革是一件极其复杂的事,如果只是考虑医疗服务提供者或消费者的某一方可能会比较狭隘,开放式的探索非常必要。通过比较可以发现问题,通过借鉴和学习可以探索下一步;过往的经验总结对当下正进入深水区的中国医疗改革也同样具有参考意义。而对于相关的个人和机构,无论创业还是投资,还是直接从业者而言,也是可以管窥一豹,借鉴一二。

本次分享分为“上、中、下”三个部分,今天讲“上”部分,主要会提出一些现象和思考。

过去数十年,由于基础科学研究的不断突破和生物、信息、互联网技术的快速应用与迭代,在临床医学领域出现了很多新的疾病治疗方法和新的药物,跨学科的系统研究又在实践中大大推动了医疗服务的改进。

然而另一方面我们仍然看到现实的医疗存在很多问题和挑战,特别是在中国:医疗资源的分布不均匀、自主研发创新能力不足、制度和体系的效率不高、公共卫生和医疗保障的供给与负担面临巨大压力等等。

我们到底应该更快发展医疗技术,还是应该遏制医疗的费用?似乎听起来很矛盾,但事实上医疗体系中不同角色之间,包括个人、医药研发生产公司和保险公司以及政府的视角各不相同。

想要了解过去每一年医疗费用的支出和变化,任何一个人都可以在卫生部或统计部的网站上看得到,政府、社会、个人三者支出比例在过去的变化以及未来规划,也可以看一下“健康中国2020”和“健康中国2030”制定的目标。

在《医疗改革的经济学》一书中,更多是欧美和日本的经验。日本这个老龄化走在我们前面的邻国拥有相对于其国土面积更为密集的人口,虽然过去的几十年,其医疗技术一直走在我们前面,但其社会保障支出和医疗支出在主要发达国家中却是处于相对低位水平,更是取得了相对较高的医疗服务水平。

在日本政府如何面对医疗费用的高涨、如何制定和执行政策的过程中,设置了很多的制衡机制,虽有落后欧美的地方,也有做得更好的地方;除了开篇的概述之外,《医疗改革的经济学》分为医疗状况的比较评估(包括就医的条件、成本、质量),和医疗经济学的基础(研究的范围、微观的理论),还有医疗费用高涨的原因探索(老龄化、医疗保险制度、医疗的需求),和医疗改革的路线(改革的价值标准、改革的社会基础、预防医学与改革)等几个大块。

首先,看看医疗状况的比较评估。

这涉及三个重要考量:就医成本、就医条件和就医质量。或许我们早已知道单克隆抗体这样的药物对于某些疾病的高效治疗,也听过人工智能对于某些疾病的精准诊断,还有液体活检生物标志物和体外诊断试剂在癌症筛查中的应用,这些都可能会提高医疗的费用;虽然研发人员们会朝着更低成本的产品努力,但厂商则为了那些能树立竞争壁垒的产品能够采取高额定价获取利润而不知疲倦。

1.那么,如何有效地控制医疗成本,如何在保证医疗质量的同时削减不必要的成本更好地提高社会福利?多个欧美国家的历史经验是医疗费用的支出在全部的社会保障费用中占到30%到40%是一个相对合理的状态。

历史上来看,日本从二战之后到80年代之间的社会保障支出增长率是比较缓慢的,这是此期间日本的经济发展速度更快的一种相对表现,但医疗在社会保障中所占的比例则是相对较高的;此外,日本的财政支出在GDP中所占的比例是相对较小的,且政府财政支出本身的规模较小,所以与其他欧美国家相比,即便医疗支出的绝对值类似,但医疗所占的比例却是相对较高——即使日本更多的资金支出在交通、通讯等其他促进经济振兴的领域,其医疗支出在整个社会保障中仍然得到了足够的重视。

如果再从另一个角度去看,美国的社会保障所含的医疗服务主要包括对高龄者的Medicare,对低收入者的Medicaid,然而这两块加起来涵盖的人群只占了不到30%(2000年的数据);可是同样投入相同的金额,日本的公共医疗保险却要覆盖全国所有人口(美国和日本的人口比例大致是3:1)。

无论从上面哪个角度,日本对医疗已经足够重视,其医疗费用比起来也是较美国有云泥之别(美国的医疗支出一直饱受诟病,在诸多发达国家中鹤立鸡群,这个话题暂不展开);但这么一比较,日本的医疗效率好像还是蛮高的。

2.或许此刻你该关心,在就医成本相对低下的日本的就医条件又是如何?和成本的比较不同——就医条件的评价因素显得更为多样化,如患者生病之后是否可以有合适的医疗机构,是否有足够的钱去到医疗机构,是否可以根据自己的意愿选择医疗机构,是否拥有更好的交通条件以及在去了医疗机构是否能得到较为满意的就医服务和体验,这些都是重要的因素。

不得不再提到美国,事实上到今天为止也仍然有那些既未能加入官方医疗保险,也未能加入商业医疗保险的人群,其人口比例还占了不在少数,形势也是比较严峻。而日本,至少在加入了其医疗保险之后,可以全天24小时随时到绝大部分的医院接受诊疗;比英国的等待时间也要短太多了。

有两个数字则可以体现日本和美国的医疗时间比较——“日本的医疗时间是等待3小时,看病3分钟”,“美国的门诊每次诊疗时间是15分钟”;但是在美国为了预约到“15分钟的门诊”实际上往往需要先耗费一周的时间,这是2000年时的日美比较。

当然,中国大城市的大医院情况可能是“排队三五小时,看病两三分钟”,虽然有时排队时间比较少,也会有很多时候根本挂不上号;根据本人以前在医院的经验是中国的门诊医生一上午多的时候可以看大约80个甚至更多的门诊患者,平均每个患者是3分钟不到;急诊科除外。

3.如此就医成本和就医条件之下会产生怎样的不同医疗质量?国际上用于比较医疗质量的指标有平均预期寿命、婴儿死亡率、单位人口的医生数量、对医疗服务的满意度、先进医疗技术的普及率等等。

现在日本的人均平均预期寿命已经在全世界最高水平之列了,虽然一般情况下,医疗成本的投入越高,医疗条件的情况越好,则医疗质量的水平也会更高,而事实上,美国可能是个反面例子,其就医成本很高,但综合质量却低于日本,还低于不少其他发达国家。

其次,看看背后的原因。

美国的原因或许也有其特别倾向于一些高端医学,高精尖和高价格技术的推进有关。或许有人又该提出仅仅只是以这方面作为比较还并不合适;是的,需要考虑这一点。自从X射线被发现后,医学上就开始用它来探测人体疾病,而1972年,CT(计算机断层)扫描仪的出现使得人类的仪器诊断技术又取得一个重大革命性进步。

1990年,日本的单位人口拥有的CT数量便要高出其他发达国家许多,除了CT,还有MRI(核磁共振成像)设备,日本的人均拥有量达到了英国的13倍和美国的6倍。跟美国在其他高精尖技术方面的高投入类似,日本的检查设备(包括高端医疗设备)如此之多是否在其医疗质量高出其他国家占据了多大因素,以及是否可以有效提高患者健康和满意度,可能是对的,但如从学术上来说,尚还需进一步研究。

我们也知道,直到今天仍然还有很多海外客户前往日本进行高端体检和治疗;即使存在“过剩”的医疗反而有可能对患者的经济和健康产生负面影响。姑且不看“检查设备”,从2001年的日本人均医药费数据看,则其绝对额是降到了发达国家之列的最低水平,这一点,作为邻国的我们确实应该好好学习。

以抗生素的滥用和部分辅助用药为例,或许我们已看到其产生的短期和中长期不良效果,这些年对于这两类的药物做出了更为严格的要求和应用标准;其他更多类型的某些领域化学药和中成药也面临更多的降价压力(当然,中国的很多药价高昂的原因也不仅仅只是药价成本或定价的原因)。

在中国,基于抗生素和辅助用药在用药基础的广泛性,或许也不是短期可以彻底改变的,但至少我们看到很多创新药的出现也已经开始对市场用药产生冲击,包括质量,包括药价。

最后再说一下,在对医疗制度和对医疗质量的满意度方面,不同经济水平的人群之间的认知和认同差异其实还是比较大的,这或许与除了医疗条件、医疗质量本身,还有文化等多方面有关。如果单纯的比较那些众所周知的“患者平均住院天数”这样的指标去判断或许是不够的;这部分也暂不展开。

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