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改善医疗服务:引领日间手术新常态

2019年1月,国务院办公厅发布《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》,第一次提出把日间手术占择期手术的比例这一指标纳入医院考核体系中。

3月,《关于印发2019年深入落实进一步改善医疗服务行动计划重点工作方案的通知》发布。其中,一个重点任务就是要对首批日间手术的43个病种完成诊疗规范,同时要研究确定第二批日间手术的病种。

政策层面对日间手术的引导与重视不言而喻。

在海南举行的2019博鳌·健康界峰会上,这一话题也引发众多讨论。4月27日,在由上海罗氏制药有限公司支持的“改善医疗服务:引领日间服务新常态”分论坛上,诸位研究专家、医院管理者分享所思所得。

于丽华:中国日间手术发展快速

中国日间手术合作联盟副主席兼秘书长、国家卫生健康委卫生发展研究中心支付制度与医学编码研究中心副主任于丽华,介绍了日间手术的起源和我国目前的发展状况。

日间手术于1909年起源于英国的一位皇家医生,他在自己的实践中提出了日间手术的概念。1995年,国际日间手术学会成立,是目前唯一一个专注日间手术技术和推广的国际组织。该组织认为,日间手术是指在一个工作日内完成并出院的手术。

中国于2013年加入国际日间手术学会。

日间手术在国际上被公认是一种能够提高效率,节约资源的服务模式;同时,它的覆盖面也越来越广,眼科、普外、妇产、泌尿等几乎所有的外科目前都能够实施日间手术。

不完全等同于国际,针对国内的具体情况,中国日间手术合作联盟提出了国内日间手术的概念——在24小时之内完成入出院的操作,如有特殊延期也不超过48小时。

于丽华认为,谈论中国的日间手术有5个关键词,分别是“日间管理”“日间医疗”“住院手术”“24小时”和“制度保障”。

“我们探讨的不是说临床上如何做,手术如何操作,而是强调在做日间手术的时候如何加强质量,和它配套的政策措施。”“这是日间医疗的大概念,它既包括手术也包括非手术。”于丽华表示。

中国日间手术合作联盟副主席兼秘书长、国家卫生健康委卫生发展研究中心支付制度与医学编码研究中心副主任于丽华

据介绍,我国的日间手术发展分为几个阶段。

第一个阶段是2001年以前,临床医生把日间手术从国外引入中国,在国内的临床实践上进行了一些摸索。

第二阶段是2001年到2011年,是自发开展日间手术阶段,利用日间手术来发展医院的整体效率。

第三阶段是2012年到2014年,中国日间手术合作联盟成立,开始有组织地普及和推广日间手术。

到2015年,政府把日间手术归为医改的一个重要内容。在2015年的“进一步改善医疗服务行动计划”中,第一次提出“逐步推行日间手术”,后又在2016年10月提出“要在三级医院开展日间手术试点”。

2017年6月,《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》发布,提出加快推进DRGs试点,也特别提到了日间手术。同年11月,国家卫生健康委与人社部又印发了首批129家日间手术试点医疗机构。

2019年1月,《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》发布,第一次提出把日间手术占择期手术的比例这一指标纳入医院考核体系中;随后,相关文件又提出对首批日间手术的43个病种完成诊疗规范,同时要确定第二批日间手术的病种。

于丽华表示,2019年国家卫生健康委医政医管局还要完成首批129家日间手术试点医疗机构的评估。

据了解,2017年时国家卫生健康委的数字已显示,已有一半以上的三级医院开展了日间手术,占择期手术比例达12.8%,高出此前相关文件10%的要求。

赵蓉:用政策和规范引导医院日间手术发展

上海申康医院发展中心(下称申康)医疗事业部主任赵蓉认为,日间手术不只是新的技术,更是一种新的优化手段,是通过技术进步和管理优化,使以往需要住院数日的手术或者操作在一日内完成。

据赵蓉介绍,申康在2011年开始日间手术的试点工作,2012年全面推开,在十三五规划中明确鼓励所辖市级医院建设集中式管理的日间手术中心或者日间化疗中心。

“只要我们的市级院在规划中提出的改扩建的项目是做这个,我们在年度预算中就优先予以安排,鼓励的导向是非常明确的。”赵蓉表示。

据了解,按照申康的要求,所辖每家市级医院在医院内的系统中,都要有专门一个模块来动态监测日间手术及日间化疗的开展情况。

上海申康医院发展中心医疗事业部主任赵蓉

更明确的指导也随后出台。2018年,上海发布了地方标准《医院日间手术管理规范》(下称《规范》)。

《规范》中提出,日间手术的组织管理模式可采取集中式或者分散式管理,但是日间手术床位数如果达到一定规模的医院,推荐采用集中式管理。

“线上集中线下分散。至少信息系统、管理系统要集中式管理,但在实践中,物理的空间的布局可以是分散的。”赵蓉表示。

此外,《规范》还提出日间手术中心要设置一名专职的行政主任或临床负责人,负责制定及完善日间手术中心的管理制度流程,以及负责日常临床管理工作,由具有管理经验的高年资麻醉医师、外科医师或护理人员担任。

“这一个角色,对医院规范地开展日间手术中心的工作,是非常重要的。”赵蓉表示。

据介绍,2018年申康的28家市级医院开展的日间手术服务人次大概是24.1万次,同比增长比例保持两位数。

曾勇:日间手术 多方多赢

四川大学华西医院(下称华西医院)副院长曾勇表示,华西在发展过程中曾经历过比较典型的扩张时期,从一千多张床位发展到现在的4300张床位,但现在需要向质量效益转变,管理要从粗放型向精细化转变。

据曾勇介绍,进行日间手术的患者,总费用比传统手术至少要降低20%。华西医院也用缩短平均住院日、缩短术前等待时间等手段,来缓解住院难的问题。

据了解,华西医院的日间手术模式从一开始就是集中式的,包括护理部、手术麻醉中心、外科运营管理部。“十多年以前我们专门有一个运营管理部,进行制定日间手术的目录,日间手术医生的准入,资源的调度,绩效的分配,一定要强调绩效的分配。”曾勇表示。

此外,医院与省市医保进行了大量的沟通工作,后者最终同意把日间手术在门诊的检测费用纳入报销。

四川大学华西医院副院长曾勇

目前,华西医院集中的日间手术中心有33个病床,6个手术间。但随着日间手术发展越来越快,手术室也开始紧张,于是日间手术又开展了分散式管理。

据介绍,华西医院的日间手术从2009年的300多例发展至2017年的2万多例,占择期手术的比例近25%。“今年还会有一个很大的提高。”曾勇表示。

曾勇还表示,华西医院在2019年建立一个很好的日间手术模型后,还计划建立一个2日或3日的手术。“今年要试点开展。比如说很多肺疾用胸腔镜就切除了,以前可能要住五六天院,现在胸科的主任说,他们想做到48小时,我说没问题;包括胯关节置换,也想做到48小时或者72小时,我说都没问题。”

据了解,目前华西医院全院的平均住院天数大概是七八天。

“我们算了一下,虽然我们不增加床位,但我们在2017年把平均住院天数从9.47天将降到8.73天,降了8%。相当于床位没变的情况下,我们增加了400张床位,效益增加了几个亿。”

未来,这一数字还希望能有所降低。“ICU和手术室的数量是医院发展的瓶颈,空的床位越多,我们就可以把它们改成手术室、改成ICU。”曾勇表示。

曾勇认为,对于医院和科室,以及社会和患者,日间手术都是一个多赢的举措。

邢沫:用日间手术提高资源使用效率

北京大学肿瘤医院副院长邢沫介绍的数字也颇为动人。

据介绍,北京大学肿瘤医院的平均住院日从2013年的6.4天降到了2018年的3.8天。“这个数字绝对不是我们做出来的,是实际发生的,这是内生的动力,我们的空间太狭小了,我们各种工作都围绕着提升效率去做。”邢沫表示。

邢沫同时表示,到北京治疗的患者,非医疗性花费有时大于医疗花费。“因此我们让他等的时间短了,他的非医疗性花费就少很多。”

据了解,源于地理位置,北京大学肿瘤医院没有空间盖楼,“其实就省了盖一个大楼的钱,那么用这个钱就可以干别的,比如科研教学层面。”邢沫表示。

北京大学肿瘤医院副院长邢沫

目前,北京大学肿瘤医院的日间化疗也采取了集中形式,共有床位68张,医生和护士都是固定的,其中医生9名、护士20名,医护比是1:2.1;工作时间是周一到周五的早8点到晚上8点,周六则是早8点到下午5点。

“特点是白天住院,但我们不叫晚上回家,我们讲治疗结束之后就可出院,因为我们现在很多的病人输液两个小时,8点到10点输完液就可以回宾馆了。”邢沫介绍道。

不过,由于医保报销的问题,这部分病案管理依然全部纳入住院的病案管理。

“我们的日间病房是全院所有病房里满意度最高的病房,”邢沫表示,“而在费用方面,日间病房的费用也明显低于住院患者化疗的费用。

盛伟琪:日间化疗比门诊化疗的管理要求更高

同为肿瘤医院的复旦大学附属肿瘤医院医务部主任盛伟琪,介绍了所在医院日间化疗的情况。

盛伟琪认为,日间化疗是从传统的所谓医学、心理、社会这样一个现代的医学模式向现代的医学模式转变的一个自然结果。“也就是说白天病人在医院里进行治疗,然后晚上就可以回家静养,回家后能得到更多家属和朋友从心理上的关怀。”

复旦大学附属肿瘤医院医务部主任盛伟琪

而对门诊化疗与日间化疗的区别,盛伟琪表示,按照门诊管理,管理相对比较松散或比较简单,“但是如果按照日间来管理的话,那在管理模式上会有更高层次的要求,”不过,“从管理上现在我们没有对二者的收费进行区分。”

据介绍,复旦大学附属肿瘤医院的日间化疗中心是一个服务平台,这个平台服务于全院所有科室,同时,一个治疗也可能涉及多个部门、多个步骤,需要各个部门来共同协调完成。

此外,盛伟琪也提到了对于临床药师越来越大的需求,因为所有的药物都是通过药剂科,医院成立了一个经配中心挂在药剂科下面进行管理。

目前,复旦大学附属肿瘤医院的日间化疗中心的工作量不断攀升,2018年每天平均接待量已经达到6900人次。

高峰对话:日间服务的影响、挑战与创新

在高峰对话环节,关于日间手术对医院效益的影响,日间手术对医务人员的挑战,以及日间手术的创新举措,曾勇、邢沫、青岛市中心医院院长兰克涛、中山大学附属肿瘤医院党委副书记何韵、浙江大学医学院附属第二医院医务部主任张秀来、天津医科大学肿瘤医院门诊办公室主任孙蓓进行了精彩了讨论。

曾勇认为,要把日间手术打造成一个稀缺的资源,效率和质量都高的医生才能做日间手术,也能推动医生的技术更精益求精。

邢沫表示,化疗患者对医院来讲是一个很大的成本,但在床位有限的情况下,进行内部调整提高运营的效率是关键,同时取得医保的支持也是必须考虑的。而对于日间病房医生职业规划问题,如何引导和管理,需要业界共同探讨。

兰克涛介绍了青岛市中心医院日间服务的发展情况,医院在2012年开展了日间化疗病房建设,2015年又进行了扩张,目前肿瘤内科床位的使用率已经达到150%。

以前因为医保的原因,大量化疗病人需要挂床,其后医院提供数据给医保,说明进行日间化疗是可以降低医保支出的,对病人、对医院、对国家都有好处。

这样,“腾出了很多床位,比如我们用内科的床位发展了放疗科,发展了外科,使医院得到了很好的发展。”兰克涛表示。

何韵认为,日间服务更高的要求应该是通过技术进步和管理优化来把原来的时间尽量缩短,

做到人和机器匹配,包括医生和机器能够匹配在一个平台。“现在我们做化疗的目的是要做计划,以前是相互推,现在就要‘抢单’。”

张秀来提出,在日间手术绩效的认定上,24小时或48小时应该有一个更明晰的准则,包括对医生积极性的引导,对绩效的认定,都需要全面的厘清。此外,进行创新时一定保证安全性,“一定不能出事情,一旦出了事情,可能你这个项目就完了。”

孙蓓认为,日间服务首先是源于优化患者的需求,运行的同时也一定要考虑绩效考核指标的优化。日间服务意味着要让一个医生来管理多科的病人,这就需要培养年轻医生,在这方面还面临困境。这部分人才是非常稀缺的,孙蓓建议降低入门门槛。